Intake Form | The Friendly Plate

Inntaksskjema

Personlig informasjon

Dato

Navn

Adresse

Land

E -post

Telefon

Fødselsdato

Kjønn

Høyde

Vekt

Antall barn

Sivilstatus

Okkupasjon

% helt eller deltid

Treningsform

Tider per uke

Helse bekymringer

Beskriv begynnelsen av symptomene dine. Når de begynte? Hvor ofte påvirker de deg?

Hvordan har du behandlet symptomene dine tidligere? Har spesielle lister vært involvert?

Oppgi alle medisiner du bruker

Dagens kosthold

Hvordan beskriver du kvaliteten på ditt nåværende kosthold?

Har du allergier eller intoleranser?

Søvn

Jeg godtar vilkår og betingelser

Takk for innsending!

Jeg forstår at råd fra The Friendly Plate ikke er det en erstatning for profesjonell medisinsk rådgivning fra legen min eller helsepersonell.

Jeg godkjenner korrespondanse med The Friendly Plate via e -post og andre elektroniske veier.

Inntaksform

Personlig informasjon

Navn

Adresse

Land

E-post

Phone

Fødselsdato

Kjønn

Høyde

Vekt

Antall barn

Sivilstatus

Yrke

Arbeidsmengde (Heltid/deltid/arbeidsledig)

Treningstype

Antall treninger per uke

Beskriv oppstarten av symptomene dine. Når startet de? Hvor ofte påvirker de deg?

Hvordan har du behandlet symptomene dine tidligere?

Liste over medisiner du er på:

Nåværende kosthold Hvordan vil du beskrive kvaliteten på ditt nåværende kosthold?

Har du allergier eller intoleranser?

Jeg godtar vilkårene og betingelsene

Jeg godtar vilkår og betingelser

Takk for din melding!